飲酒後のショックバイタルの原因は？
先日の当直では内科的診断という点で興味深い症例が続きました。
デフォルトして経験をシェアさせて頂きます。
30歳代 女性
背景：統合失調症、アルコール使用障害で精神科病院へかかりつけ。SNRI、睡眠薬、断酒薬などを処方されていた。
現病歴：搬送数時間前に大量に飲酒、気分不良で救急搬送。
来院時に血圧 60/40 mmHg、心拍数 120 bpm（洞性頻脈）、呼吸数 30回/分とショックインデックス（SI）が2.0の著明なショックを認めた。意識レベルは清明。しかしショックの割には全身が紅潮し、末梢は温かい。冷汗なし。
外傷、吐下血、心窩部痛などの随伴症状はなし。
CTでは胃内容物が十二指腸まで著明に貯留しており、肝臓は不整ではないが、食道静脈瘤破裂、出血性潰瘍も否定はできない所見。
敗血症を疑う身体所見や全身炎症反応の上昇なし。
アナフィラキシーショックを疑う病歴にも乏しい。
鑑別診断は・・・・？
アカンプロサートCa（断酒薬）内服後の飲酒による
【解説】
まず、アルコールの代謝経路を整理します。
摂取したエタノールは、アルコール脱水素酵素（ADH）によりアセトアルデヒドに代謝されます。アセトアルデヒドの血中濃度が高まると、頭痛、気分不良、嘔気、全身紅潮などいわゆる「二日酔い」の状態になります。通常では、アルデヒド脱水素酵素（ALDH）により酢酸へ代謝されていきますが、本患者が飲酒前に服用していた断酒薬は、このアルデヒド脱水素酵素（ALDH）の働きを阻害するため、アセトアルデヒドが代謝されず、血中に著明に現れます。これにより、重度の「二日酔い」状態、血圧低下、ショックを伴うことがあり、シアナマイド-エタノール反応として知られています。救急分野では、血圧低下による死亡例も報告されており、早期に本病態を認識し、大量補液・早期の血管収縮薬などの循環作動薬を用いることが救命につながります。
被疑薬としては、シアナマイド、ジスルフィラム（ノックビン🄬）のほか、本症例で服用していたアカンプロサートCa（レグテクト🄬）が知られています。特に、ジスルフィラムは血中半減期が60時間-120時間と長く、ショックが長期化することがあり、注意です。
この方は当初は出血性潰瘍などによるショックが疑われましたが、いわゆるwarm shockと服用歴からシアナマイド-エタノール反応が鑑別に上がりました。その他、セロトニン症候群や悪性症候群、高度脱水、アルコール心筋症、脚気心によるショックも鑑別が必要ですね。
血液ガス・採血所見でも低カリウム血症、代謝性アルカローシスを併発しており、アルコール中毒による偽性Bartter症候群の存在も疑われます。アルコールによる副反応は様々な病態があり、改めてアルコール使用障害患者の初療は難しいと感じました。。。
以上、メッセージとしては、
飲酒後の原因不明のショックでは断酒薬内服に注意！！です。
